- Altezza _____
- Peso _____
- Siete in grado di rimanere distesi?
si, no
- Peso _____
Siete portatori di...
- pacemaker cardiaco? si, no
- clips vascolari?
si, no
- protesi dentarie?
si, no
- impianti per l'udito?
si, no
- lenti a contatto?
si, no
- clips vascolari?
Mezzi di contrasto (nel caso l'esame lo richieda)
- Siete o potreste essere in gravidanza? si, no
- Vi è mai stato somministrato un mezzo di contrasto?
si, no
- Vi è mai stato somministrato un mezzo di contrasto?
Avete subito interventi chirurgici (specificare il tipo)
- testa o collo? si, no
- orecchie?
si, no
- occhi?
si, no
- altro?
si, no
- Siete portatori di protesi?
si, no
- orecchie?
Storia clinica
- Anemia: si, no
- Problemi neurologici:
si, no
- Insufficienza renale:
si, no
- Asma:
si, no
- Piercing:
si, no
- Schegge o frammenti metallici:
si, no
- Problemi neurologici:
Altro
- Allergie o reazioni a farmaci: _______________