Questionario per esami MRI

Informazioni generali
Altezza _____
Peso _____
Siete in grado di rimanere distesi? si, no

Siete portatori di...
pacemaker cardiaco? si, no
clips vascolari? si, no
protesi dentarie? si, no
impianti per l'udito? si, no
lenti a contatto? si, no

Mezzi di contrasto (nel caso l'esame lo richieda)
Siete o potreste essere in gravidanza? si, no
Vi è mai stato somministrato un mezzo di contrasto? si, no

Avete subito interventi chirurgici (specificare il tipo)
testa o collo? si, no
orecchie? si, no
occhi? si, no
altro? si, no
Siete portatori di protesi? si, no

Storia clinica
Anemia: si, no
Problemi neurologici: si, no
Insufficienza renale: si, no
Asma: si, no
Piercing: si, no
Schegge o frammenti metallici: si, no

Altro
Allergie o reazioni a farmaci: _______________